Zwiększ kontrast Powiększ tekst Zmniejsz tekst Domyślny rozmiar tekstu

Wniosek o wydanie Głogowskiej Karty Seniora (GKS)

• środa, 14, sierpień 2024 13:01

Formularz - karta seniora

Wniosek o wydanie Głogowskiej Karty Seniora (GKS)

Cel wypełnienia formularza*:

Pierwsza karta

Wtórnik karty

Głogowska Karta Seniora jest bezpłatna, ale wydanie duplikatu karty kosztuje 20 zł.

Imię/imiona*

Nazwisko*

Numer PESEL*

Data urodzenia*

ADRES MIEJSCA ZAMELDOWANIA:

Ulica*

Numer domu*

Numer mieszkania

Kod pocztowy*

Miejscowość*

KARTĘ PROSZĘ DOSTARCZYĆ NA ADRES:

Ulica*

Numer domu*

Numer mieszkania

Kod pocztowy*

Miejscowość*

TELEFON*

Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz jestem świadom/a odpowiedzialności za składanie nieprawdziwych oświadczeń oraz zobowiązuje się niezwłocznie poinformować o wszelkich zmianach danych zawartych w niniejszym wniosku.

Oświadczam, że w chwili obecnej mam ukończone 60 lat i jestem mieszkańcem Gminy Miejskiej Głogów.

Wyślij formularz